開業・継承医師登録票(秘)

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(ご記入いただかなくても結構です。)

7.出身校

大学  年卒

8.専門科目

9.開業予定時期

10.開業希望地域

第1希望

第2希望

第3希望

11.開業予定用途地域

住宅地 駅前 オフィス街 どこでも良い
その他

12.開業時診療科目

13.開業形態

継承 新規 未定
その他

14.取引形態

売買 賃貸 未定
その他

15.希望物件

一戸建て診療所 ビル診療所 未定
その他

16.開業規模

無床 有床 その他

17.希望面積


(住居部分・駐車場等は除く、有効面積のみ記入して下さい。)

18.住居形態

職場と住居は同じにしたい 職場と住居は別にしたい 未定

19.薬局形態

院内 院外

20.総予算

21.自己資金算

有  万円程度

22.その他、開業物件決定時に相談したいこと、
ご質問、ご要望などございましたら、お書き下さい